PLEASE USE BLOCK LETTERS (โปรดใช้อักษรตัวใหญ่) * Must Fill

GIVEN NAME (ชื่อภาษาไทย) * FAMILY NAME (นามสกุลภาษาไทย)*
GIVEN NAME (ชื่อภาษาอังกฤษ) * FAMILY NAME (นามสกุลภาษาอังกฤษ)*

PERMANENT HOME ADDRESS
ที่อยู่ ภาษาไทย

บ้านเลขที่ * หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน/Road

ตำบล / แขวง/Sub-District* อำเภอ / เขต/District*

จังหวัด/Province* รหัสไปรษณีย์/Zip Code*

PERMANENT HOME ADDRESS
(ที่อยู่ ภาษาอังกฤษ)

บ้านเลขที่ * หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน/Road

ตำบล / แขวง/Sub-District* อำเภอ / เขต/District*

จังหวัด/Province* รหัสไปรษณีย์/Zip Code*

TEL. (โทร.) *
E-MAIL ADDRESS
(อีเมลล์) *
ADDRESS IN THAILAND, IF ANY
(ที่อยู่ในประเทศไทย ถ้ามี)

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน/Road

ตำบล / แขวง/Sub-District อำเภอ / เขต/District

จังหวัด/Province รหัสไปรษณีย์/Zip Code

TEL. (โทร.) *
SEX * Male (ชาย) Female (หญิง)
DATE OF BIRTH * - -
AGE (อายุ) *
MARITAL STATUS (สถานภาพสมรส) *   Single (โสด)   Married (สมรส)
RELIGION (ศาสนา)*
NATIONALITY (สัญชาติ) *
PASSPORT NUMBER / ID NUMBER
(เลขที่บัตรประชาชน) *
VALID UNTIL (Date/Month/Year)
(วันที่หมดอายุ) *		 - -
COUNTRY OF ISSUE
(สถานที่ออกบัตร) *
NAME OF PARENTS/GUARDIANS
(ชื่อบิดาหรือมารดา/ผู้ปกครอง) *
PARENTS ADDRESS (ที่อยู่ผู้ปกครอง)

บ้านเลขที่* หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน/Road

ตำบล / แขวง/Sub-District* อำเภอ / เขต/District*

จังหวัด/Province* รหัสไปรษณีย์/Zip Code*